PÓLIPO UTERINO

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Pólipos Endometriais

A importância e o interesse pelo sangramento uterino anormal (SUA), vem aumentando significativamente em decorrência de sua freqüência e, também, de sua etiologia. O pólipo endometrial contribui sobremaneira com a etiopatogenia dessa entidade clínica, principalmente na menopausa. Julgamos pertinentes informações atualizadas sobre a clínica, classificação, gênese, diagnóstico, influência da terapia de reposição hormonal, potencialidade pré-maligna e tratamento dos pólipos endometriais. O termo pólipo destina-se a denominar tumores fixos por uma haste ou pedículo. Os pólipos uterinos mais representativos são os endometriais, seguidos dos cervicais. Os pólipos endometriais originam-se comumente de hiperplasias focais da camada basal. Há crescimento excessivo do tecido epitelial contendo glândulas, estroma e vasos sangüíneos em quantidades variáveis. São de pequeno ou grande volume, únicos ou múltiplos. Podem inclusive preencher toda cavidade uterina, ou formar pedículos longos que os projetam além do canal cervical. Ocorrem em extensa faixa etária sendo, porém, mais comuns entre mulheres da quarta e quinta décadas de vida. Raros antes da menarca e pouco freqüente após 60 anos. A incidência varia muito pouco, encontrando-se aproximadamente um quarto das mulheres com queixa de metrorragia. Em pacientes com sangramento uterino anormal em uso de terapia hormonal (40%) e com sangramento na pós- menopausa (30%), encontramos pólipos uterinos. Apresentam-se com maior freqüência em multíparas, com paridade igual ou superior a quatro. O sintoma mais comum é a perda sangüínea uterina, destacando-se em ordem de ocorrência a metrorragia (sangramento menstrual excessivo), a menorragia (dor na menstruação) e o sangramento em mulheres menopausadas. Às vezes são assintomáticos.

Em algumas pacientes, podem ser causa de infertilidade. O número de pólipos endometriais e sua morfologia variam. Habitualmente, são pequenos e únicos, sésseis ou pedinculados. Descrevem-se seis tipos morfológicos: Pólipos Hiperplásicos – são os mais comuns, variando de alguns milímetros até atingir grandes dimensões. Às vezes, são diagnosticados somente na avaliação microscópica. Pólipos Atróficos – também chamados de pólipos inativos, são comuns em mulheres na pós-menopausa. Pólipos Funcionais – sensíveis a hormônios, mostram alterações proliferativas ou secretórias. Ocorrem na pré-menopausa e podem ser de difícil diagnóstico. Pólipos Endometriais–Endocervicais (Mistos) – alguns pólipos localizados na porção superior do canal cervical ou no segmento uterino inferior mostram desenvolvimento glandular com estroma semelhante ao encontrado neste último. Pólipos Adenomiomatosos – possuem fibras e feixes irregulares de musculatura lisa no estroma próximos aos vasos de paredes grossas. As glândulas são revestidas pelo estroma. Adenomioma Polipóide Atípico – é um pólipo incomum, diferente dos demais. Ocorre na pré ou perimenopausa em mulheres com média de idade de 40 anos. Potencialidade Pré- Maligna – Em úteros com diagnóstico de carcinoma endometrial foram encontrados pólipos em 12% a 34% dos casos. A ocorrência de carcinoma em pólipos benígnos é de aproximadamente 0.5%. A malignização dos pólipos para carcinoma endometrial ocorre em aproximadamente 3,5% dos casos. Pólipos endometriais em mulheres pré-menopausadas apresentam pouco ou nenhum potencial maligno. Pólipos x Terapia de Reposição Hormonal (TRH) – Atualmente, considerável número de mulheres são submetidas à terapia de reposição hormonal (TRH). A presença de pólipos endometriais parece aumentar o risco de desordens menstruais ou de sangramento anormal sob TRH. O diagnóstico diferencial ,inclui várias doenças como miomas submucosos, hiperplasia uterina difusa, adenofibromas, adenocarcinomas, adenossarcomas, disfunções ovulatórias, insuficiência da fase lútea e condições terapêuticas como, por exemplo, os efeitos dos hormônios exógenos. A hiperplasia uterina difusa é incluída no diagnóstico diferencial do pólipo hiperplásico. Pólipos funcionais devem ser diferenciados de disfunções ovarianas como os defeitos da fase lútea. Curetagem uterina ou histeroscopia são necessárias para diagnóstico correto. A histeroscopia é a técnica mais indicada para o seu diagnóstico. A abordagem terapêutica dos pólipos endometriais resume-se em procedimentos cirúrgicos, que variam desde biópsia de consultório, à internação hospitalar e anestesia. Devemos considerar sempre a presença de patologias concomitantes, as condições clínicas da paciente, idade e interesse quanto à manutenção de sua fertilidade.

A histeroscopia proporciona abordagem cirúrgica direta do pólipo, ao contrário da curetagem uterina. Esta, por sua vez, é insuficiente na remoção de pólipos, porque não consegue retirá-los na totalidade. Em mulheres jovens com hiperplasia atípica ou carcinoma limitado ao pólipo, com adjacências e cavidade endometrial livres, a polipectomia provavelmente é curativa. Em mulheres na peri e pós-menopausa com pólipos revelando hiperplasia atípica e/ou carcinoma, indica-se a histerectomia. A histeroscopia tem se mostrado muito útil na confirmação macroscópica do diagnóstico de pólipo, com a vantagem de permitir a ressecção do mesmo. Não são raras as situações onde a ultrasonografia nos mostra um espessamento endometrial, ou seja, eco endometrial > 5 mm, sugestivo de hiperplasia . Entretanto, na realidade , o que se constata pela histeroscopia diagnóstica é a presença de pólipo atapetando toda a parede posterior uterina. As vezes, estruturas vusualizadas macroscopicamente como pólipos, não tiveram seu diagnóstico confirmado histologicamente. Mesmo assim não temos dúvidas de que, na atualidade, a histeroscopia ( diagnóstica e cirúrgica), é o melhor e mais adequado procedimento para o diagnóstico e a terapêutica de pólipos endometriais.

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Cisto de ovário

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O termo “massa anexial” engloba dezenas de patologias que se situam num universo entre absolutamente benignas e extremamente malignas, e que por sua vez podem ser císticas ou sólidas. Empregamos este termo porque muitas vezes a sua origem exata só poderá ser determinada sob visualização direta, seja por laparoscopia ou no momento da cirurgia. Dentre as massas anexiais originadas no ovário, merecem atenção, por sua grande freqüência, os cistos, que podem ser neoplasias benignas ou malignas, ou cistos não neoplásicos, cuja imensa maioria são representados pelos cistos funcionais. Os cistos funcionais do ovário, representam variações fisiológicas das estruturas que normalmente caracterizam o ciclo ovariano e são as causas mais freqüentes dos aumentos dos ovávios durante o período reprodutivo de uma mulher. Como o nome está assinalando, não existe uma neoplasia verdadeira (crescimento desordenado de um tecido às custas de mitoses geneticamente não programadas), mas apenas um aumento volumétrico da estrutura devido ao acúmulo esporádico e temporário de líquido na cavidade folicular, ou sangue dentro de um corpo lúteo, ou aumento do número e tamanho de folículos. Merece citação por não se enquadrarem nesta categoria, os chamados cistos de inclusão, muito frequentes na pós-menopausa, que se formam devido ao retraimento característico do ovário senil. Eles não são funcionais, são caracteristicamente uniloculares e não se modificam ao longo do tempo.

Cisto folicular - É o cisto mais freqüente do ovário. Ele origina-se de um folículo que respondeu anormalmente aos estímulos gonadotróficos (hormônios produzidos pela hipófise para estimulação ovariana) não ovulando e acumulando uma maior quantidade de líquido folicular, ou pela falha de um folículo não dominante de sofrer o processo natural de atresia. Seu tamanho pode variar de 2,5cm (que é o tamanho médio de um folículo pré-ovulatório) até 10cm e são invariavelmente uniloculares e unilaterais. A maioria é assintomático e constituem um achado ocasional durante um exame pélvico ou uma ultra-sonografia (achado este que é um perigo para a paciente, pois muitas vezes são levadas a uma cirurgia desnecessária). O cisto folicular obrigatoriamente regride dentro de quatro a oito semanas, pois não é uma neoplasia. A conduta portanto é expectante. Se for praticada a punção e esvaziamento do cisto sob vizualização ultra-sonográfica, se for ressecado por vídeo laparoscopia ou laparotomia, se for injetado uma solução alcóolica ou hipertônica dentro do cisto, se for cauterizado a lazer, a paciente ficara “curada”, porém, se nada for feito, ficará curada da mesma maneira, sem riscos, sem mutilações e sem ônus.

Cisto de corpo lúteo – São menos freqüentes que os cistos foliculare. Recebem esta denominação quando um corpo luteo hemorrágico ultrapassar o diâmetro de 3cm. Eles resultam de hemorragia intracística, que ocorre na fase de vascularização do corpo luteo, dois a quatro dias após a ovulação. Um sangramento excessivo poderá resultar em rotura do corpo luteo e hemoperitôneo, provocando um quadro de abdomem agudo, freqüentemente confundido com apendicite aguda. A rotura ocorre caracteristicamente entre os dias 20 a 26 do ciclo menstrual. Aproximadamente 20% das pacientes relatam o acidente ocorrido durante o ato sexual. A ultra sonografia poderá confirmar a presença de um cisto ovariano e de líquido no fundo de saco de Douglas. A dosagem do Bhcg afastará a possibilidade de uma gravidez ectópica rota. A conduta é simplesmente expectante. Caso a paciente demonstre uma dor excessiva, queda do hematócrito, taquicardia ou hipotensão a intervenção cirúrgica será necessária. A laparoscopia ou laparotomia confirmará o diagnóstico e o sangramento poderá ser controlado por cauterização, por coagulação à lazer ou pela ressecção do corpo lúteo. Os cistos de corpo lúteo geralmente não interferem com a produção hormonal ovariana nem com o padrão ou duração do ciclo menstrual, porém, excepcionalmente, podem persistir funcionalmente ativos por mais de duas semanas, que é o período médio de duração da fase lútea. Nesta eventualidade, haverá uma continuidade da produção de estrogênio e progesterona que impedirá a descamação do endométrio, provocando um atraso menstrual. Paralelamente, a distensão do corpo lúteo poderá provocar uma dor no baixo ventre e ao toque vaginal ou à ultra-sonografia poderá ser identificada uma massa anexial que sugerem fortemente uma gravidez ectópica. Este quadro é conhecido como “Sindrome de Halban” e uma dosagem negativa das gonadotrofinas coriônica confirmará o diagnóstico.

Cistos teca-luteínos - São cistos, onde predominam as estruturas da camada de células da teca interna luteinizadas dos folículos. Estas células possuem receptores para o hormônio luteinizante (LH) e seu homólogo placentário, a gonadotrofina coriônica (HCG), mas não possuem receptores para o hormônio folículo estimulante (FSH), razão pela qual somente as células da teca responderão ao hiperestímulo hormonal. As células da granulosa não se encontram aumentadas em número e podem mesmo se apresentarem atróficas. Por representarem uma resposta fisiológica dos ovários à níveis elevados de gonadotrofinas, são invariavelmente bilaterais e ocorrem quando há uma produção aumentada de gonadotrofinas endógenas (gravidez múltipla, mola hidatiforme, coriocarcinoma), ou iatrogenicamente quando se administra gonadotrofinas para fins de indução da ovulação. Os ovários se apresentam com cisto múltiplos, bilaterais e com volume variado de acordo com a intensidade do estímulo, podendo atingir tamanhos assustadores – até 30 cm de diâmetro.Os cistos teca-luteínicos são os menos frequentes entre os cistos funcionais do ovário. Por se tratar de uma resposta fisiológica exagerada, a conduta é conservadora, pois cessado o estímulo, seguirá a regressão espontânea. O desconhecimento desta característica tem levado muitas pacientes à cirurgia e o que é pior, à rececção bilateral dos ovários, o que representa um terrível erro médico. A hiperestimulação ovariana com finalidade de desenvolver vários folículos simultaneamentes para a coleta dos óvulos para serem submetidos “a fertilização assistida, poderá provocar a chamada “sindrome de hiperestimulação ovariana” que, dependendo da resposta da paciente, levará a um quadro de abdômen agudo, com graves alterações metabólicas, eletrolíticas e circulatórias que exigirá cuidadosa vigilância clínica ou a internação em UTI.

Ovários policísticos - Representam a resposta fisiológica dos ovários normais a um estado de anovulação crônica. Descritos desde 1844 por Chereaux, foram relatados como uma síndrome associados a infertilidade, hirsutismo, obesidade e irregularidades menstruais por Stein e Leventhal. Naquela época, muito pouco se conhecia sobre a fisiologia da reprodução, especialmente sobre o eixo cortex-hipotálamo-hipófise-ovário e sua causa era atribuída ao espessamento da túnica albuginia que impediria mecanicamente a ovulação. Hoje, eles representam simplesmente a conseqüência morfológica ovariana de um estado anovulatório persistente, qualquer que seja a causa da anovulação, existem inúmeras causa de ovários policísticos. Qualquer patologia ou distúrbio que interfira direta ou indiretamente na fisiologia do eixo hipotálamo-hipófise-ovário poderá suspender a ovulação. Portanto, anovulação é a causa, ovários policísticos a consequencia. Assim sendo, um vez restabelecido os ciclos ovulatórios, naturalmente os ovários deixarão de ser policísticos. Obviamente, por serem consequência, o diagnostico dos ovários policísticos se torna irrelevante. Basta utilizar qualquer método que comprove a anovulação, dentre eles, o mais simples e barato: a temperatura basal. O teste do progestogênio fechará o diagnóstico se a paciente estiver em amenorréia. Dosagens hormonais, ultra-sonografia ou qualquer outro método de imagem são totalmente desnecessários, pois o importante não é diagnosticar o ovário policístico e sim a causa da anovulação. Considero inclusive perigoso para a paciente o diagnóstico de ovários policístico, pois poderá induzir o cirurgião a praticar uma rececção em cunha dos ovários ou uma cauterização, com riscos de aderência ou complicações que podem comprometer a fertilidade, além de reduzirem a população folicular ovariana provocando uma antecipação da menopausa, ou o que é pior, atuar na consequência (ovário policístico) e não na causa, deixando a paciente com um tumor hipofisário, ou uma síndrome de Cushing, uma hiperinsulinemia, um hipotireoindismo, uma obesidade, uma hiperprolactemia, uma hiperplasia congênita da supra-renal de manifestação tardia ou mesmo um adenona ou carcinoma da supra-renal. A mensagem básica é a seguinte: “ esqueçam os ovários policísticos, procurem a causa da anovulação e atuem sobre ela”.

Aspectos clínicos dos cistos funcionais do ovário - Conforme enfatizado, a conduta clínica nos cístos funcionais do ovário é simplesmente expectante, mesmo nos casos em que acidentalmente ele venha a se romper durante o exame ginecológico ou ao coito. Excepcionalmente o cisto poderá sofrer uma torção do seu pedículo, levando ao abdômen agudo. Nesta eventualidade estará indicada a intervenção cirúrgica. Entretanto inúmeras mulheres são levadas desnecessariamente à cirurgia e submetidas a remoção do ovário. Poucas situações clinicas seguem um raciocínio tão matemático quanto os cistos funcionais do ovário. Excluídos os ovários policísticos cuja causa é a anovulação crônica e a conduta será orientada pelo objetivo específico da paciente, podemos afirmar que todos eles regridem no prazo de 4 a 8 semanas ou excepcionalmente um pouco mais tarde. Se persistir, certamente não será um cisto funcional. A orientação básica é a seguinte: - cistos ovarianos uniloculares, unilaterais, medindo até 8cm de diâmetro, em pacientes em idade reprodutiva (no menácme) desaparecem em cerca de 70% dos casos. Portanto, ao depararmos com um cisto de ovário com estas caracteristicas, deveremos aguardar 2 meses e reavaliar. Se persistir do mesmo tamanho ou aumentado, a cirurgia estará indicada, porque seguramente não se trata de um cisto funcional. Obviamente este raciocínio não se aplica às pacientes na infância e pós-menopausa. É nossa obrigação conhecer muito bem a clínica e a história natural dos cistos não neoplasicos, para que não façamos da nossa arte e habilidade cirúrgica um instrumento que trará mais malefícios do que benefícios para nossas clientes.

Mioma Uterino

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Mioma uterino - visão laparoscópica

Consiste em tumor de célula muscular lisa do útero, com potencial de malignidade muito baixo. É o principal motivo de cirurgia ginecológica na mulher. Cerca de 20% das mulheres, ao redor dos 40 anos de idade, apresentam miomas uterinos, no entanto, há relatos de até 40% a 50% em mulheres assintomáticas.

Patogênese – A etiologia do mioma uterino não está completamente elucidada. São tumores benignos estrogênio-dependentes que incidem mais nas mulheres negras. A multiplicação celular do tumor leva à compressão das células da periferia formando uma “pseudo-cápsula”. Normalmente, os vasos sanguíneos não atravessam essa cápsula, assim, com o crescimento tumoral, vai ocorrendo hipoxia no centro levando às degenerações. A mais comum é a hialina, podendo também ser cística, calcificada, gordurosa, vermelha e carnosa. A transformação sarcomatosa ocorre em 0,1% a 0,7%, não se sabendo se os miomas degeneram para sarcoma ou se o sarcoma surge no útero miomatoso sem se originar de um mioma propriamente dito. Os miomas podem ser classificados quanto a sua topografia em submucoso, intramural e subseroso.

Quadro clínico – Na maioria das vezes, as portadoras de miomas são assintomáticas. Menorragia, particularmente ciclos hipermenorrágicos, ocorre com frequência na miomatose uterina, principalmente se os miomas são intramurais. Os miomas submucosos, por sua vez, são mais associados à metrorragia. Os subserosos, geralmente, não causam sangramentos. Quando o sangramento é importante, pode haver desenvolvimento de anemia e suas consequências, como tonturas, sensação de fraqueza, dispnéia, insuficiência cardíaca congestiva entre outros. Dismenorréia (dor na menstruação) pode ocorrer. Dor pélvica não é habitual, exceto de forma aguda quando ocorre degeneração vermelha decorrente de necrose tumoral. Queixa de desconforto e de aumento de volume abdominal pode estar presente. Se os miomas levarem à obstrução tubária, podem ocasionar esterelidade. Os intramurais que não causam obstrução tubária e os subserosos, apesar de não causarem esterelidade, podem apresentar crescimento e trazer complicaçães durante a gestação. Ao exame físico e ginecológico, o útero pode se apresentar de tamanho aumentando, eventualmente bocelado, sendo que os tumores podem estar palpáveis.

Diagnóstico – Além do quadro clínico e do volume uterino aumentado à palpação a ultrasonográfica tem importante papel no diagnostico dessa afecção. A histerossalpingografia pode ser útil nos casos de esterilidade para se conhecer se há obstrução tubábia por compressão extrínseca e se há alteração da cavidade endometrial. Tem ganho espaço no diagnóstico de miomas submucosos, a histerossonografia, ou seja, a ultra-sonografia realizada após a injeção de solução fisiológica na cavidade uterina para melhorar o seu estudo. Nos casos de suspeita de mioma submucoso, pode se lançar mão da histeroscopia, inclusive para diagnóstico diferencial com pólipos endometriais. Outros métodos de imagem normalmente não são necessários, mas podem ser utilizados em casos especiais, por exemplo, a urografia excretora quando os miomas são muito grandes e podem estar comprimindo os ureteres. Outros, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, são bem menos utilizados.

Tratamento – O tratamento dos miomas uterinos varia grandemente, desde, apenas, observações até tratamentos tão radicais quanto a histerectomia total. Para a escolha do tratamento, deve-se levar em conta a presença e a severidade dos sintomas, o tamanho dos tumores, o desejo reprodutivo futuro, o grau de interferência com a fertilidade, a velocidade de crescimento dos miomas dentre outros. Mulheres assintomáticas com miomas pequenos podem ser apenas observadas. Quando apresentam grandes sangramentos, levando à anemia, o tratamento cirúrgico provavelmente será necessário. Nessa situação, pode-se realizar a miomectomia, quanto há desejo de manutenção da função reprodutiva, ou da histerectomia, quando do contrário. Quando os miomas são muito grandes, ou quando há anemia, pode-se utilizar o tratamento pré-operatório com os análogos do GnRH, tais como a goserelina, o leuprolide, a buserelina, a nafarelina, etc., que promovem uma “menopausa farmacológica” com hipoestrogenismo, amenorréia e diminuição dos tumores. Esse tratamento propicia uma recuperação dos níveis de hemoglobina permitindo a cirurgia com maior segurança, além de facilitar a tática cirúrgica e levar à menor perda sangüinea durante a operação. Normalmente, é utilizado para esse fim por 3 a 6 meses, e sempre como medida pré-operatória, pois após a suspensão, os miomas voltam a crescer e, em curto intervalo, estão com dimensões anteriores ao pré-tratamento. Pacientes com poucos sintomas, como pequeno aumento menstrual, que não desejem gestações podem ser tratadas com anticoncepcionais hormonais combinados orais de baixa dose, que geralmente apresentam um predomínio do componente progestacional. Outra opção é o tratamento com progestogênios isolados, tais como a noretisterona, o acetato de nomegestrol, o levonorgestrel etc. Esses tratamentos são apenas sintomáticos e faz-se necessário um acompanhamento rigoroso com exame ginecológico e ultra-sonografia rotineiros. Os miomas submucosos podem ser tratados por ressecção cirúrgica por histeroscopia. Quando há crescimento rápido dos miomas, o tratamento cirúrgico deve ser escolhido, para se afastar a possibilidade de sarcoma.

A importância do Pré- Natal para a saúde

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O pré-natal é a assistência que se dá à mulher a partir do momento em que ela engravida, no qual o médico procura diagnosticar e tratar doenças preexistentes, da realização de um diagnóstico precoce de qualquer alteração tanto na mãe quanto no feto para que dentro das possibilidades existentes hoje elas possam ser corrigidas.

O pré-natal é muito importante para que se tenha uma assistência também psicológica e emocional para a mulher, pois este é um período onde a mulher vive uma fase mais sensível, mais emotiva, onde surgem muitas dúvidas e medos. E é fundamental que possamos também orientá-las e ajudá-las a se situar de uma maneira equilibrada e tranqüila, simplesmente voltada às sensações boas e novas que ela começa a apresentar. Através de um acompanhamento é possível assegurar maior equilíbrio à gestante.

No pré-natal realizam-se consultas mensais até a chegada da gravidez a termo, quando então os intervalos são menores, dependendo de cada caso. Durante essas consultas mensais é claro que qualquer coisa que aconteça de diferente este intervalo pode mudar.
No início do pré-natal são feitos alguns exames básicos na tentativa de diagnosticar algumas patologias que possam afetar a mãe e o feto durante a gestação. Os exames de uma maneira em geral são: grupo sangüíneo, hemograma, glicemia, pesquisa sorológica para toxoplasmose, rubéola e sífilis, parasitológico de fezes, parcial de urina, justamente visando detectar alguma alteração que possa ser tratada.

Hoje existem recursos em termos de exames mais modernos que podem ser feitos para diagnosticar algumas patologias cromossômicas, como por exemplo, biopsia vilo corial para detecção principalmente da Síndrome de Down. Hoje já existem métodos menos invasivos como a translucência nucal através do ultra-som, se fazendo o rastreamento das mulheres que iriam realizar exames mais invasivos.

No pré-natal é importante haver uma seleção das chamadas gestações de alto risco, onde estas pacientes teriam que ter uma assistência maior. Dessa forma, a grávida iria se submeter a exames mais específicos e com isso também fazer que as condições de alto risco sejam minimizadas com a intenção de que a mãe e o feto cheguem a um final da gravidez normal e satisfatório.

Os especialistas reforçam a importância do pré-natal lembrando que a mulher de hoje, considerando sua ascensão sócio-política e econômica tornou-se mais exigente em termos de acompanhamento, cobrando um maior suporte e atenção a nível médico.

Esterilidade Conjugal - Uma situação com solução

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O amor, cresce entre um casal, unido pelo matrimônio, busca maturidade e complementação na constituição da família e consequentemente no nascimento dos filhos. É a perpetuação da espécie e a vitória do amor sobre o egoísmo, pois os filhos e a família, exigem de nós contínua doação de amor.

Infelizmente, por várias razões, algum dos cônjuges pode apresentar algumas limitações físicas e/ ou psicológicas que frustam estas expectativas, levando à uma situação angustiante, muitas vezes por não se antever alguma saída para o problema que aparece .

Como fazer? Que recursos procurar? A quem solicitar orientação ?

Segundo as estatísticas mundiais, cerca de 20 % dos casais do mundo inteiro, não podem definitiva ou temporariamente ter filhos. A esse número pode-se acrescentar mais 10% de casos onde os casais tem que se contentar com número menor de filhos do que o desejado. De que lado surgem limitações ? Do homem, da mulher, ou de ambos ?. As estatísticas mostram que estes percentuais são aproximadamente equivalentes com um pequeno acréscimo dos casos de esterilidade originados no sexo feminino.

Considerando –se que cerca de 25% das mulheres tendo relações sexuais regulares sem contracepção engravidam nos quatro primeiros meses, 60% dentro de seis meses e cerca de 80% em um ano, com 10% adicionais engravidam até o final do segundo ano de exposição sem que se obtenha a concepção.

A esterilidade feminina pode ser devida à doenças de causas gerais ( distúrbios dietéticos, estados ansiosos), à anomalias congênitas ( ausência de útero, distúrbios genéticos), à causa endócrinas, sendo estas as mais freqüentes ( 60%) e as devido à doenças genitais como as inflamações pélvicas, a tuberculose, a obstrução das trompas, os miomas e a endometriose, patologia esta bastante freqüente e que apresenta com sintomatologia a dor pélvica, a cólica e irregularidade menstrual . Em 10% das situações não se chega à identificação de um fator causal da união estéril.

A investigação do casal se faz por meio de exames laboratoriais, radiológicos e até alguns que requerem e internação da paciente, como a laparoscopia e a histeroscopia. Estes exames realizados em dias específicos do ciclo menstrual, exigem uma completa interação entre o binômio casal – médico.

O tratamento dos fatores causadores da esterilidade, uma vez diagnosticados, se faz pelo uso de medicamentos como os indutores de ovulação, na ausência ou distúrbios ovulatórios ; por cirurgias, como nos casos de miomas uterinos ou obstrução tubárias, mesmo as causadas pela ligadura das trompas, quando então a recanalização é realizada.

Finalizamos, afirmando com convicção de que para a mulher, o homem, ou ambos, as tentativas de buscar a concepção no desejo de fazer frutificar o matrimônio, com o nascimento dos filhos são esforços nobres e justos que merecem o apoio e a compreensão da família e da sociedade.

A primeira visita ao ginecologista

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A primeira visita ao ginecologista costuma ser motivo de muita fantasia e apreensão para as adolescentes. Significa, em parte, assumir que se é mulher, e não mais criança, e esta decisão é, muitas vezes, tomada pelas mães e não pela menina. É comum que as mães levem suas filhas ao consultório para esclarecer dúvidas e inseguranças suas, e não das adolescentes. Na maioria das ocasiões estas dúvidas, infundadas, dizem respeito à comparação do crescimento com outras meninas: ora é porque a menina da vizinha já tem pêlos no corpo e a sua não, ora porque cresceu menos do que esperava, ou ainda porque a primeira menstruação está demorando para vir.

O momento certo para a primeira visita é aquele em que a adolescente manifestar vontade de consultar um especialista, seja porque tem alguma queixa ginecológica, seja porque tenha alguma dúvida que não consegue esclarecer com seus pais. Via a regra, esta manifestação acontece quando a menina está pretendendo iniciar sua vida sexual e deseja saber mais sobre métodos anticoncepcionais e doenças sexualmente transmissíveis. Na maioria das vezes elas vão sozinhas. Se possível, preferem a companhia de uma amiga. Depois, as mães são as companhias preferidas, seguida dos namorados. Um pai dificilmente acompanha uma filha. Dependendo da classe cultural, a chegada ao consultório pode ser muito tranquila.

É ainda frequente, que as meninas prefiram médicas mulheres, por se sentirem mais á vontade. No entanto, os seguimentos são muitos mais frequentemente dados por médicos homens.

Na primeira visita ao ginecologista de uma menina ainda virgem, não se faz exame ginecológico completo. É feita uma entrevista, seguida de exame clínico e observação dos caracteres sexuais secundários. No caso de queixa ginecológica, é possivel que seja pedido um exame de ultrassonografia pélvica via abdominal. Os exames ginecológicos só devem ser feitos com o consentimento expresso da menina ou em caso de queixa em que se tornem imprescindíveis. O exame forçado pode levar a problemas futuros no relacionamento da menina com o médico, com abalo de confiança e trauma psicológico.

O retorno ao médico depende da necessidade: a menina deve voltar ao consultório na medida em que tenha dúvidas ou queixas. Se já tem vida sexual ativa, a frequencia ao ginecologista deve ser anual.

As meninas devem ir tranquilas ao ginecologista, de preferência logo que menstruem pela primeira vez, pois isso as ajuda a entender melhor seu corpo. Não é nenhum bicho de sete cabeças. A presença da mãe é boa, mas esta só deve estar presente se for também a vontade da menina.

As principais razões que levam uma menina ao ginecologista pela primeira vez são: as inseguranças em relação as mudanças do corpo, o ciclo menstrual, questões sobre sexualidade, higiene íntima, métodos contraceptivos, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), AIDS, dúvidas sobre a idade certa para menstruar, menstruação dolorosa ou irregular, dores na barriga fora do período menstrual, irritações, corrimentos vaginais não habituais, nódulos ou lesões incômodas, ardor ao urinar, líquido ou nódulo no seio, início da vida sexual, com dúvidas sobre contraceptivos e planejamento familiar.

De qualquer forma, não é necessário existir uma razão concreta para consultar um ginecologista pela primeira vez: basta que a jovem pretenda obter mais informações sobre seu corpo e as mudanças típicas da puberdade. Por outro lado, não deve haver hesitação quando alguma coisa não parece certa para se marcar uma consulta, quando se deve revelar ao médico qualquer coisa que se sinta como anormal, visando facilitar o diagnóstico.

É recomendado às meninas que anotem, com antecedência, tudo que pretendem perguntar ao médico. Responder também com sinceridade às perguntas que o médico fizer é essencial para o bom diagnóstico. Ele pode perguntar, por exemplo, a idade da primeira menstruação, se teve problemas ginecológicos graves ( infecção genital, cisto no ovário, nódulos ou caroços nos seios), se já utilizou contraceptivos, quais, por quanto tempo e como se sentiu, se já esteve grávida, se teve doenças sérias ou sofreu de operações cirúrgicas, se está vacinada contra rubéola e hepatite B, se existem problemas de hipertensão, diabetes, altas taxas de colesterol, câncer de mama na família, entre outras.

Em cada nova consulta, o médico deverá perguntar quando foi a última menstruação, se sente algum problema específico, se surgem dores ou ardências espontânea ou durante as relações sexuais, se fumou ou deixou de fumar, se mudou de namorado... Naturalmente, algumas questões da vida amorosa aparecerão durante uma visita ao ginecologista e mesmo que pareçam indiscretas, podem ajudar o médico a saber em que condições a pode examinar, qual tipo de contraceptivo mais indicado e se deve se preocupar com o risco de doenças sexualmente transmissíveis. Muitas meninas têm dúvidas sobre como devem vestir-se para ir ao médico e se devem fazer alguma higiene especial. A resposta é que as higienes muito profundas podem até atrapalhar o diagnóstico, além de destruírem as defesas naturais da vagina.

Prevenção Periódica

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Dados mundiais apontam para uma alta taxa de mortalidade da mulher como conseqüência do câncer endócrino, principalmente da mama e do aparelho ginecológico. As causas do câncer são variadas e estão relacionadas a fatores de risco determinantes de sua ocorrência, encontrados no meio ambiente (80%) ou herdados. Mais da metade dos casos do câncer é curável, deste que tratados em estados iniciais. Portanto ações de educações e prevenção que estimulem mudanças de comportamento na população para redução da exposição a fatores de risco de câncer e mostrem a importância do diagnóstico precoce são instrumentos auxiliares no controle desta doença.

O Câncer de Mama continua ser a primeira causa de mortalidade por câncer entre mulheres brasileiras. Maior exposição da população aos fatores de risco como dieta rica em gordura animal e pobre em fibras, obesidade e exposição a radiações ionizantes, tem contribuído para um aumento considerável da mortalidade, bem como histórico familiar, primeira gestação completa tardia, ausência de gestações, histórico anterior de patologia mamária e a não lactação. Esta patologia é relativamente rara antes dos 35 anos de idade, aumentando rapidamente sua incidência a partir de então. A realização do auto-exame mensal, do exame clínico das mamas anualmente pelo ginecologista e da mamografia uma vez ao ano em mulheres acima de 40 anos, são medidas bastante eficazes de prevenção.

O Câncer de Colo de Útero corresponde à cerca de 15% de todos os tipos de câncer femininos, sendo o segundo mais comum entre as mulheres do mundo. É a neoplasia mais freqüente entre as mulheres nos países em desenvolvimento, passando para a sexta posição em países desenvolvidos. No Brasil é a segunda causa de óbito por neoplasias em mulheres. Uma característica marcante deste câncer é sua associação com o baixo nível sócio-econômico, grupos de maior vulnerabilidade social. As dificuldades para a realização dos exames preventivos são os fatores responsáveis pelo baixo índice de cobertura de atendimentos às mulheres. Entre os principais fatores de risco para o câncer do colo uterino, além do baixo nível sócio-econômico, podemos citar: multiplicidade de parceiros, histórico de infecções sexualmente transmissíveis (HPV – Herpes genital), idade precoce na primeira relação sexual, tabagismo e alimentação pobre em alguns micro-nutrientes (vitamina C, betacaroteno, folato). Anualmente, considera-se a persistência da infecção pelo HPV como principal fator de risco no desenvolvimento do câncer do colo do útero. Apesar da sua incidência elevada, é uma neoplasia facilmente detectada pela realização de uma simples colpocitologia (Exame de Papanicolau) que deve ser realizada anualmente por toda a mulher e curável em 100% dos casos diagnosticados em fase inicial, quando então existe a redução substancial da mortalidade. O tratamento prescrito (cirurgia oncológica, quimioterapia, radioterapia) vai depender do estágio que se encontra a doença no momento do seu diagnóstico, procurando-se sempre que possível levar em consideração o futuro procriativo destas pacientes.

Fertilização Assistida

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Inseminação intra-uterina (IIU)

Este procedimento, também conhecido como “inseminação artificial”, envolve a colocação de esperma lavado, no útero, com pequeno cateter atraves do colo. O esperma pode ser colhido do marido ou do esperma congelado de doador, dependendo de suas necessidades. A IIU é frequentemente realizada se você teve tentativas fracassadas de relações sexuais programadas ou se houver uma interação muco cervical-espermatozoide anormal, pouco muco, ou muco hostil, que torna o espermatozóide inviavel. No ultimo caso, os espermatozóides são injetados depois da barreira cervical, para permitir que eles se movam para a tuba uterina e atinjam o óvulo. As variações do procedimento incluem o uso de medicamentos para produzir foliculos múltiplos e liberar mais de um óvulo, de modo a atingir a fertilização.

Como vantagens da IIU temos: pouco invasivo, menos compromentimento emocional, menor consumo de tempo.

Como desvantagens da IIU comparada com FIV-TE e ICSI temos: a fertilização pode não ocorrer, risco de gravidez múltipla, as tubas devem estar desobstruídas.

Fertilização ¨ in vitro¨ – Transferência de Embrião (FIV – TE)

A FIV-TE é provavelmente a mais utilizada dentre as Técnicas de Reprodução Assistida (TRA). É frequentemente conhecida como “bebê de proveta” e tem ajudado os casais inférteis a conceber e dar à luz por mais de duas décadas. Para que uma gravidez ocorra, um óvulo deve ser liberado do ovário e unir-se com um espermatozóide. Esta união, chamada de fertilização, normalmente ocorre dentro da tuba uterina. Durante o processo de FIV, contudo, esta união ocorre no laboratório após a coleta dos óvulos e do esperma. Os óvulos fertilizados são então, transferidos para o útero para continuar o desenvolvimento.

Supressão – A medicação é administrada para interromper temporariamente as mensagens vindas do cérebro para os ovários “ dizendo – lhes” para produzir um óvulo mensalmente. Além disso, a supressão previne a liberação prematura do óvulo. Assim, a supressão cronometragem da ovulação antes da coleta do óvulo. Para garantir que a medicação teve efeito desejado, uma amostra de sangue é colhida para checar o nível de estradiol (um dos hormônios estrogênicos) e às vezes, através de monotorização por ultra-som dos ovários e do útero.

Estimulação ovariana e monitorização dos folículos – As gonadotrofinas (ex: HMG) são administradas para estimular os ovários a produzirem os folículos, que contém os óvulos. O HMG contém partes iguais de FSH (Hormônio Folículo Estimulante) e de LH ( Hormônio Luteinizante). Ambos os hormônios são partes naturais do processo de estimulação folicular. O tratamento com o HMG dura de 1 a 2 semanas e envolve uma injeção subcutânea por dia. Seu médico ou enfermeira dirá a você como aplicar as injeções em si mesma. A duração do tratamento dependerá de como seus ovários responderão; a resposta ovariana será monitorizada com o uso de ultra-som e um teste de sangue que mede seus níveis de estrogênio. Uma vez que o ultra-som mostre que o folículo amadureceu em tamanho, o HCG (Gonadotrofina Coriônica Humana) será injetado para estimular a liberação do óvulo.

Retirada do óvulo e observação do embrião – Trinta e seis horas após a injeção de HCG, é realizada a retirada dos óvulos. O procedimento é feito no hospital/clínica mais frequentemente pela via transvaginal. Uma agulha, guiada pela imagem do ultra-som, é inserida através da parede vaginal nos ovários, onde os folículos que contém os óvulos são puncionados e retirados. O óvulos liberados são transferidos para o laboratório, onde seus estágios de desenvolvimento são avaliados. A anestesia não é usualmente utilizada para este procedimento simples. O procedimento dura cerca de 10 a 15 minutos . E você pode retornar à sua casa após poucas horas. Uma amostra de esperma é então lavada e preparada para a inseminação. Cada óvulo é colocado em uma placa e um numero definido de células espermáticas é adicionado. Cada placa é colocada em uma incubadora . Os embriões são então observados por alguns dias, sob o microscópio, quanto a fertilização normal.

Transferência de embrião – Se a fertilização for bem sucedida, os embriões podem então ser transferidos para o útero. A técnica de transferência consiste da colocação de um a quatro embriões dentro de um tubo de plástico estreito (catéter de transferência) que é inserido no útero através do colo. O processo dura apenas alguns minutos. Você pode então descansar por algumas horas e voltar para casa com a recomendação de permanecer em repouso por 1 ou 2 dias.

Suporte na fase luteal – Em alguns casos, o suplemento de progesterona é utilizado para melhorar a secreção de progesterona e estrogênio durante a fase lutea . A administração pode ser feita de diferentes maneiras. O suporte luteal é administrado para melhorar as chances de implantação.

Teste de gravidez e ultra-som – Um teste de gravidez sanguíneo ou urinário será realizado. Se o teste é positivo, um exame de ultra-som será feito dentro de duas a quatro semanas. Uma vez confirmada a gravidez saudável pelo ultra-som, seu médico irá orientá-la sobre os cuidados com a gravidez.

A FIV pode ser recomendada nas seguintes situações: doença tubária, endometriose, problemas cervicais, infertilidade “sem explicação”, falha da IIU.

A FIV apresenta como vantagens: confirmação da fertilização e um tratamento bem sucedido na maioria dos casos de infertilidade. Como desvantagens poderíamos citar: exigências técnicas, risco de gravidez múltipla, preço/custo.

Injeção intra-citoplasmática de espermatozóide (ICSI)

A ICSI é um tipo de fertilização assistida microcirúrgica que envolve a injeção de um único espermatozóide diretamente dentro de um óvulo. Nos últimos anos, vários métodos de fertilização assistida microcirúrgica foram desenvolvidos para serem usados quando o homem apresenta pouca motilidade espermática e/ou baixa contagem de espermatozóides. A ICSI permite uma taxa de fertilização muito maior para estas pacientes com fertilização “normal” em mais de 50 % dos óvulos. Os óvulos para ICSI são obtidos exatamente da mesma maneira que na FIV. Após a retirada do óvulo, as células que circundam cada óvulo são cuidadosamente removidas. Os óvulos são então examinados sob um microscópio e apenas aqueles considerados maduros são adequados para a injeção. Em geral, 70% dos óvulos obtidos são adequados para a ICSI . O espermatozóide é lavado e preparado. O óvulo e o espermatozóide são colocados em um microscópio especial com micromanipuladores acoplados. Um micromanipulador mantém o óvulo no lugar, enquanto o outro é utilizado para injetar o espermatozóide no óvulo. Os procedimentos restantes são similares aos da FIV padrão com respeito a incubação dos óvulos e transferência dos embriões resultantes.

A ICSI pode ser recomendada quando tivermos um número muito baixo de espermatozóides móveis com aparência normal, problemas com acoplamento e penetração do espermatozóide no óvulo, anticorpos anti-espermatozóides de qualidade suficiente para prevenir a fertilização, falha anterior de fertilização com cultura ou ausência de espermatozóide no flúido seminal.

Vantagens da ICSI: procedimento mais eficaz para a infertilidade masculina e soluciona alguns problemas de qualidade do espermatozóide.

Desvantagens da ICSI: possibilidade de transmitir a infertilidade para a prole, maiores exigências técnicas, preço/custo.

Transferência intra-falopiana de gameta (GIFT)

Esta técnica de reprodução assistida envolve as primeira e segunda etapas da fertilização in vitro, isto é, superovulação, monitoração folicular e crescimento endometrial. Os óvulos são retirados dos folículos nos ovários (em geral, transvaginalmente com anestesia local), por aspiração, monitorizada por ultra-som. Uma amostra de esperma previamente lavada e preparada é obtida. Os óvulos e os espermatozóides são então colocados juntos em um catéter. Normalmente, transferem-se dois óvulos em cada tuba. Na quarta estapa, realiza-se uma laparoscopia na paciente e uma pequena câmera é colocada logo abaixo do umbigo na região pélvica. A tuba uterina é apanhada utilizando instrumentos especiais e o catéter contendo os óvulos e os espermatozóides é inserido na tuba uterina. Os óvulos e os espermatozóides são injetados no interior da tuba unterina. A idéia é desviar-se das barreiras físicas do transporte normal do óvulo e dos espermatozóides devido a adesões, endometriose e problemas imunológicos. Embora o procedimento coloque o óvulo e os espermatozóides em estreira proximidade, reforçando a chance de colisão, isto não garante a fertilização. Os óvulos excedentes podem ser levados de volta para o laboratório para FIV e possível congelamento do embrião para uso futuro; isto pode ajudar a determinar se a fertilização normal pode ocorrer. Nos casos de motilidade espermática questionável ou fusão, é preferível a fertilização em laboratório.

Casos em que recomenda-se a GIFT: endometriose com tubas desobstruídas, hostilidade / disfunção do muco cervical, falha da IIU.
Vantagens da GIFT: ambiente natural para fertilização, menos exigências técnicas.
Desvantagens da GIFT: fertilização não confirmada, as tubas devem estar desobstruídas, anestesia geral, preço / custo.

Recanalização Tubária

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Durante os últimos anos temos observado um aumento progressivo da prevalência da ligadura tubária no Brasil em geral.

O aumento do número e proporção de mulheres laqueadas, foi acompanhado de um redução paralela na idade em que a laqueadura foi realizada, aumentando a proporção de mulheres submetidas a esterilização cirúrgica antes dos 25 anos de idade.

O problema do arrependimento pós-laqueadura é um tema bastante discutido na última década, quer seja em congressos médicos, em programas oficiais de capacitação em saúde reprodutiva ou na mídia.

A baixa idade e o pouco conhecimento e acesso a outros métodos anticoncepcionais no momento da laqueadura estão entre as principais causas de arrependimento.

Atualmente o país dispõe de legislação específica com relação aos critérios para realização da esterilização, onde casais com 25 anos de idade ou 2 filhos são elegíveis para o método. Entretanto, a lei diz que é necessário que os centros habilitados forneçam orientação adequada sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis no país, bem como ofereçam pelo menos parte destes métodos.

A laqueadura não é tão eficaz como se pensava antes, a taxa de gravidez aos 10 anos de seguimento é de 1,8 gravidezes por 100 mulheres.

Existe um desconhecimento sobre as chances de reversão da ligadura tubárea. Observa-se que metade das solicitantes de reversão abandona o serviço após a primeira consulta, após terem sido orientadas sobre os procedimentos necessários para reversão. Daquelas que vão para laparoscopia, procedimento indispensável para a avaliação tubária pré-reversão, pois apenas metade das pacientes tem tubas em condições cirúrgicas para realizar reversão, e do total de mulheres que consultam um serviço solicitando reversão, um percentual baixo consegue uma nova gravidez.

Apesar da fertilização in vitro - FIV estar disponível em vários centros, tanto o procedimento quanto os medicamentos utilizados são caros, e o acesso é restrito a uma pequena faixa da população de maior poder aquisitivo.

Pelos dados acima mencionados, recomendamos sempre uma excelente orientação para os casais e acesso a métodos anticoncepcionais reversíveis, para não existir um arrependimento posterior.

Laparoscopia

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A laparoscopia é um procedimento que possibilita acesso à cavidade peritonial, para diagnóstico ou realização de intervenção cirúrgica, anteriormente possível somente através da laparotomia. Para sua realização necessita-se de uma fonte de luz fria, de um insuflador, com fluxo controlável de CO2 (1-3 l/min) e do laparoscópio propriamente dito. Como materiais acessórios: palpadores, agulhas de aspiração, tesouras e pinças, introduzidas na cavidade abdominal pelo mesmo trocater utilizado para a introdução da óptica, ou por um trocater secundário. Para a sua realização deve-se utilizar anestesia geral, para maior relaxamento da parede abdominal e não sensibilidade da paciente à dor quando da distensão abdominal pelo CO2. A anestesia local é utilizada somente quando contra-indicada a geral, por problemas clínicos.

O momento ideal da realização da laparoscopia em relação ao ciclo menstrual depende do objetivo da mesma. Para a investigação de dor pélvica ou na suspeita de endometriose, o melhor período é o pré-menstrual. Na investigação da esterilidade, no meio do ciclo, ou período ovulatório. No esclarecimento de cistos anexiais, em período pós-menstrual. Nunca realizar a laparoscopia em momentos de metrorragia, doença cardiorespiratória e peritonites. Existem contra-indicações relativas, como: peso exagerado da paciente, gestação intra-uterina avançada, massa intra abdominal extensa.

A laparoscopia está indicada tanto para diagnóstico ou terapêutica de patologias.

Como diagnóstico utiliza-se em:

a) infertilidade ou esterilidade (HSG anormal, suspeita de fator peritonial ou tubário, suspeita de endometriose, intersexo, anovulação ou disovulações);
b) nas dores pélvicas crônicas ou agudas (getação ectópica, cisto roto de ovário, DIP, situações sem diagnóstico);
c) no esclarecimento de neoplasias (biópsias).

Como terapêutica utiliza-se:

a) esterilidade (lise de aderências, biópsia ovariana, miomectomias, cauterização e aspiração de focos de endometriose, obtenção de óvulos para serem fecundados “in vitro”, para a inseminação de gametas intratubários);
b) nas dores pélvicas (gravidez ectópica, cauterização de cisto roto do ovário);
c) na contracepção com a utilização de clips, anéis ou cauterização e secção tubária.

As complicações da laparoscopia são raras, porém podemos referir: insuflação extraperitonial (alças intestinais), pneumotórax, embolia gasosa, sangramento abdominal, infecção da cavidade abdominal, arritmias cardíacas, dor escapular, lesões decorrentes da cauterização.

O pós-operatório de uma laparoscopia é bastante tolerável, consistindo basicamente numa recuperação anestésica e não necessitando de repouso por mais de um dia.
Antes de indicar um laparotomia, devemos ponderar se os resultados não seriam melhores ou semelhantes com um procedimento menos agressivo, a laparoscopia.

Histeroscopia

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A histeroscopia é um procedimento que possibilitou aos ginecologistas, a visualização direta da cavidade uterina.

É um método utilizado para o diagnóstico e terapêutica, das patologias relacionadas com o canal cervical e cavidade uterina. Exame a nível ambulatorial é, realizado sem a necessidade de medicação anestésica, sem a dilatação prévia do colo uterino, e que utiliza meios líquidos ou CO2 para a distensão da cavidade virtual uterina.

Utiliza-se um endoscópio de 4mm de diâmetro e 25cm de comprimento, que permite uma observação panorâmica (X1) e ao contato a diferentes aumentos:

a) X20: observação detalhada panorâmica de uma mucosa, equivalente à obtida por um colposcópio na observação do colo uterino;
b) X60: microscópica ao contato, com observação da mucosa com suas estruturas glandulares, as formações em relevo, as pregas e papilas, bem como vascularização capilar terminal e a passagem de glóbulos vermelhos;
c) X150: permite observar de uma camada celular, os detalhes nucleares e citoplasmáticos.

A focalização é automática e a visão microscópica é sempre clara. A presença de sangue, muco ou outra secreção não altera a visão ao contato; ao contrário, o elevado índice de refração dos meios melhora a visualização.

A distensão da cavidade uterina é assegurada por um aparelho de insuflação (Hamou Microhysteroflator) com débito e pressão variáveis. Trata-se de um contador de moléculas, permitindo um controle programado do débito e pressão de CO2, suprimindo um certo número de circuitos mecânicos e, portanto, permitindo uma segurança total e eliminando tôo risco de superdébito ou de superpressão. À medida que a pressão sobe até um máximo de 180 mm/Hg, o débito baixa simultaneamente até 0 mm/Hg. A quantidade total de CO2 utilizada na cavidade uterina é em média de 40 a 50 ml, com a passagem de 10 a 15 ml para o peritônio pela trompa. O debito de CO2 é de 30 a 40 ml/min. A distensão progressiva da cavidade uterina não é sentida dolorosamente pela paciente e não induz a movimentos peristálticos miometriais.

Para as pacientes no menacme, o momento mais favorável para a realização do exame é o da primeira parte do ciclo entre o 6º e o 14º dia, pois nesse período o istmo é hipotônico e sua penetração está facilitada.

O endométrio é pouco espesso e evitamos perturbar uma eventual nidação. Para certas circunstâncias particulares, escolhemos períodos específicos do ciclo menstrual. A exploração do canal cervical é feita em fase pré-ovulatória; em procedimento operatório uterino realizamos, de preferência, logo após o fim da menstruação. Nas pacientes menopausadas, que apresentam uma atrofia severa, é recomendado o uso de medicação hormonal a semana precedente ao exame (etinil estradiol).

A histeroscopia está indicada em todas as situações onde a observação direta da cavidade uterina ou canal cervical possa oferecer um diagnóstico mais preciso, melhor orientar um tratamento ou verificar seus resultados.

Com o fim diagnóstico, de uma lesão intra-uterina: pólipos, neoplasia uterina, mioma submucoso, hiperplasia endometrial, localização de DIU ou corpo estranho. Na elucidação de um caso de amenorréia ou abortamentos espontâneos de repetição. Esclarecer a presença de uma imagem lacunar a HSG de difícil interpretação. Ou ainda, precisar a natureza e a configuração de uma malformação uterina.

Com o objetivo terapêutico, esta indicada na secção de sinéquias, na retirada de pequenos pólipos ou miomas por eletrocoagulação de seus pedículos, extração de corpos estranhos, de DIUs cujo fio tenha penetrado no canal cervical.

O exame é contra-indicado quando de uma infecção pélvica em curso ou recente, nos casos de metrorragia severa ou em pacientes com gestação em curso.

A anestesia geral (6%) pode estar indicada em estenoses no colo uterino, que necessitem de dilação prévia. A anestesia local é utilizada em apenas 2% das pacientes.

As eventuais complicações referidas são: a dor em região escapular, decorrente da irritação do nervo frênico pelo CO2 que chegue à cavidade peritonial, lipotimia, infecção, traumatismo e embolia pulmonar, extremamente rara; para que isto ocorre deve haver débito de CO2 de mais de 350 ml/min, e na histeroscopia utiliza-se um débito de 30-40 ml/min. Não se refere nenhuma alteração hemodinâmica ou gasosa.

A histeroscopia é, portanto, um procedimento que pode ser realizado a nível ambulatorial, com risco mínimo, sem a necessidade de internação hospitalar.

Endometriose

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A endometriose se caracteriza por formações endometriais heterotópicas, com caracteres glandulares e estromais idênticos aos da cavidade uterina, por vezes com fibras musculares. É uma afecção enigmática, multi-sistêmica, pois pode afetar vários órgãos (peritônio pélvico, ovários, trompas, tecido subcutâneo, trato urinário, intestinos, etc.), de etiologia incerta, para cuja explicação se tem sustentado diferentes teorias, nenhuma das quais permite explicar todos os casos, nem todas as localizações. Provavelmente, o aparecimento de focos endometriais ectópicos, é a manifestação final comum de um variado conjunto de fatores etiopatogênicos, cuja completa e dinâmica interação ao longo do tempo, determina modalidades evolutivas da patologia bastante variadas, tanto espontaneamente como durante ou depois da terapêutica.

Entre as teorias que procuram explicar as causas da endometriose, estão:

a) disseminação e invasão ou penetração – células desprendidas do endométrio eutópico vão disseminar a distância e dar origem a focos endometrióticos;
b) metaplasia celômica – o endotélio celômico; seria a transformação de epitélio celômico em glândulas e estroma endometriais devida à inflamação como seqüela de fluxo menstrual em constante contato com o peritônio pélvico;
c) transformação de restos embrionários – a origem seria decorrente da transformação dos restos do sistema de Wolff ou de Muller;
d) fatores endócrinos e parácrinos – os implantes endometrióticos apresentam receptores para a progesterona em 80% dos casos, receptores em 40% e em 20% para nenhum deles.

Os transtornos do funcionamento endócrino do ovário nas pacientes com endometriose são variados e discutíveis. Hormônios locais com prostaglandinas, ocitocina e citocinas estariam envolvidos; e) alterações do sistema imunológico – existem evidências que sugerem que a endometriose se associa a alterações do sistema imunológico; f) fatores genéticos – múltiplos estudos têm demonstrado uma tendência familiar ou racial na ocorrência da endometriose.

A endometriose é causa de esterilidade/infertilidade por diversos mecanismos como: interferência com a função sexual pela diminuição da freqüência de coitos decorrente da dispareunia (dor quando da relação), com a ovulação, com a capatação do óvulo pela trompa pela presença de aderências tubovarianas ou fixação dos ovários, com o transporte do óvulo na trompa, com a fertilização propriamente dita, com a implantação do ovo no endométrio, etc.

O diagnóstico precoce e oportuno da endometriose, por ser uma doença enigmática, muitas vezes assintomática ou manifestada através de sintoma inespecíficos que não orientam sobre sua presença e que permita aplicar rapidamente uma conduta terapêutica, é bastante difícil. Suspeita-se de endometriose quando a paciente queixa-se de dificuldade para obter uma gestação, quando apresenta dor pélvica, especialmente exarcebada durante a menstruação e a dor vaginal profunda quando da relação sexual. Ao exame ginecológico, encontre-se um útero voltado para trás (retrovertido), nódulos ou espessamento da região de fundo vaginal (Saco de Douglas e ligamentos útero-sacrais) e aumento anexial (ovários e paramétrios). O diagnóstico diferencial se faz com a doença inflamatória pélvica aguda ou crônica e a apendicite. O uso de marcadores séricos como o Ca-125, Ca-125II e dos anticorpos anticardiolipina IgM (aCL), tem importante papel preditivo da doença e é de ajuda no seu manejo clínico. Porém, o diagnóstico de certeza só ocorre pela visualização direta dos focos endometrióticos, através da laparoscopia ou de uma laparotomia, associada à biópsia para encaminhamento para estudo anátomo-patológico.

O tratamento da endometriose pode ser médico, cirúrgico conservador e médico-cirúrgico combinado. No tratamento médico, procura-se criar um estado de pseudo-menopausa, utilizando-se medicamentos como o danazol, gestrinona e análogos do GnRH, associados ou não a bromoergocriptina. O tratamento cirúrgico conservador consiste na coagulação dos focos, com instrumental elétrico ou à lazer, ou na retirada cirúrgica dos cistos.

O diagnóstico e tratamento precoce propiciam melhores resultados, evitando os graves danos destrutivos, aderências macânico-obstrutivas que a endometriose produz. Neste aspecto, a laparoscopia ocupa inegável papel.